[LAMAN UTAMA]

[PERMOHONAN BARU]
PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN
Tarikh Pendaftaran: 31-10-2020
MAKLUMAT PERMOHONAN
Fasiliti :
Kategori Permohonan :
Jenis Laporan Dimohon :
Jenis Permohonan :
MAKLUMAT PESAKIT
Nama pesakit/ simati* :
No Kadpengenalan /Passport /No Kp Lama : [CONTOH: 801010011000] tanpa '-'
Tarikh Lahir :

(Jika pesakit tiada maklumat tarikh lahir sila masukkan '-' pada ruangan ini)

Umur :

Tahun

(Sistem akan membuat pengiraan secara automatik)

No Telefon Rumah/Pejabat :

(CONTOH:077777777) tanpa '-'

NoTelefon Bimbit :

(CONTOH:0137777777) tanpa '-'

Emel :
Alamat* :
Jantina : Warganegara :
MAKLUMAT BAYARAN
Bayaran :
MAKLUMAT LAIN
Tarikh Mula Rawatan Di Klinik Pakar
:
Tarikh Masuk Hospital : Tarikh Keluar Hospital
:
Klinik/Wad :
Sila pastikan maklumat bertanda * telah di isi sebelum menekan butang Hantar_Permohonan